RUKUN TETANGGA 03 RUKUN WARGA 02

KELURAHAN MEDOKAN AYU KEC. RUNGKUT KOTA SURABAYA 60295

Sekretariat : Jl. Putra Bangsa V/1b Kav. 162A Medokan Ayu Rungkut Surabaya

http://rt3rw2medokanayu.blogspot.com, email : rt3rw2medokanayu@yahoo.co.id, facebook : rt3rw2medokanayu@yahoo.co.id

 

SURAT KETERANGAN PENDUDUK MUSIMAN (SKPM)

NO :       /      /RT03/RW02/2011

NO.SKPM                                 : ______________________________________

Nama                                        : ______________________________________

Tempat / Tgl Lahir                      : ______________________________________

Jenis Kelamin                           : ________________      Gol Darah       : _____                Foto

Alamat Asal                               : ______________________________________             3 x 3

            RT / RW                        : ______________________________________

            Desa / Kel                    : ______________________________________

            Kecamatan                    : ______________________________________

Agama                                      : ___________________ Status Kawin         : __________________

Pekerjaan                                 : _____________________________________________________

Alamat Kost / Kontrak                : _____________________________________________________

Berlaku Hingga                        : _____________________________________________________

Mengetahui Ketua RW 02 H.  E R F A N

Surabaya,                  20…. Ketua RT 03 D A R Y O K O